난소 절제술 후 질병후유장해 보험금 분쟁... 너무 막막하네요.

Question

얼마 전 난소 및 난관 절제술을 받고 왔습니다. 수술 자체는 잘 끝났는데, 문제는 보험금 청구예요. 질병후유장해 특약으로 청구했는데 보험사에서 '기능의 심한 저하'를 입증하라고 나오네요. 약관상 흉복부나 비뇨생식기 장해 분류표 기준이 생각보다 너무 까다로워요.

단순히 수술비 특약은 수술 종류에 따라 정해진 금액이 나오지만, 후유장해는 장해 정도(지급률)에 따라 지급액이 달라지잖아요. 그런데 이번 건은 약관에 명시된 '심한 기능 상애' 수준인지가 쟁점이라 의사 소견을 어떻게 받아야 할지 막막합니다.

혹시 가입할 때 고지의무 위반 사항은 없는지 다시 확인 중인데, 혹시 비슷한 분 계실까요? 4세대 실손이라 비급여 부분 자기부담금(30%)도 부담되는데, 장해 보험금까지 분쟁이 생기니 정말 힘드네요.

보험다쟁이 · Accepted Answer

아이고... 수술하시느라 고생 많으셨는데 보험금까지 속을 썩이네요. 힘내세요.

초보맘 · Answer

저도 예전에 비뇨기 쪽 수술하고 장해 진단받으려다 포기한 적 있어요. 기준이 정말 엄격하더라고요.

질문러 · Answer

혹시 실손 보험은 4세대인가요? 4세대는 비급여 부담이 커서 청구할 때 더 신경 쓰이실 것 같아요.

수술후회복중 · Answer

네, 2021년 7월 이후에 가입한 4세대예요. 비급여 항목은 자기부담금이 30%나 되니까 청구할 때 더 꼼꼼히 따지게 되네요.

보험공부중 · Answer

질병후유장해는 지급률 결정이 핵심이죠. 장해분류표 상의 '심한'이라는 문구가 참 애매한 것 같아요.

궁금해요 · Answer

혹시 그 후유장해 특약은 월 보험료 어느 정도 나오나요? 저도 이번에 리모델링 고민 중이라서요.

수술후회복중 · Answer

저는 해당 특약만 따로 보면 월 2~3만원대 정도로 구성했어요. 범위가 넓어서 좋긴 한데, 이번처럼 분쟁 생기면 골치 아프긴 하네요.

서류마스터 · Answer

의사 선생님께 장해진단서 작성할 때 약관상 문구에 맞춰서 기능 저하 상태를 구체적으로 적어달라고 꼭 요청해보세요.

슬기로운보험생활 · Answer

고지의무 위반 여부도 꼭 체크해보세요. 나중에 지급 거절 사유로 들고 나올 수도 있거든요.

감사합니다 · Answer

정보 감사합니다. 저도 나중에 비슷한 상황 생길까 봐 미리 공부 좀 해둬야겠어요.

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