건보 상한제 초과금 환급받았는데, 실손보험금 환수 통보받았습니다.. 너무 당황스럽네요

Question

지난해 큰 수술을 하고 병원비가 꽤 나왔었어요. 다행히 실손보험 덕분에 경제적 부담은 덜었는데, 최근에 건강보험공단에서 '본인부담상한제 초과금'을 돌려준다는 안내문을 받았거든요. 기분 좋게 환급금 신청하고 기다리고 있었는데, 며칠 전 보험사에서 연락이 왔습니다.

내용인즉슨, 공단에서 돌려받는 그 금액만큼은 제가 실제로 부담한 의료비가 아니니, 이미 지급된 실손 보험금에서 그만큼을 다시 가져가겠다는(환수) 거였어요. 제가 가입한 게 4세대 실손이라 더 엄격하게 적용되는 건지, 아니면 원래 실손의 원칙이 이런 건지 너무 당황스럽더라고요.

알아보니 본인부담상한제는 '급여' 항목에만 해당되고, '비급여' 항목은 제외된다고는 하는데, 보험사에서는 급여 항목 중 공단이 환급해준 금액을 '실제 손해'로 보지 않겠다고 주장하네요. 혹시 저처럼 환수 통보받으신 분 계신가요? 아니면 이럴 때 대응할 수 있는 방법이나 준비해야 할 서류가 따로 있을까요?

보험고수 · Accepted Answer

저도 작년에 똑같은 경험 했습니다.. 진짜 허탈하더라고요.

초보맘 · Answer

혹시 1~2세대 실손인데도 똑같이 환수하나요? 세대마다 차이가 있을 것 같아서요.

씩씩한직장인 · Answer

저도 1세대라 안 될 줄 알았는데, 약관에 따라 실제 손해액을 기준으로 한다고 하니 세대 상관없이 적용될 여지가 있는 것 같아요.

병원비걱정 · Answer

비급여 항목은 환수 대상에서 빠지는 게 맞죠?

씩씩한직장인 · Answer

네, 공단에서 돌려주는 건 급여 항목의 본인부담금 상한 초과분이라 비급여는 해당 안 된다고 확인했습니다.

민식이 · Answer

보험사에 대응하시려면 공단에서 발행한 '본인부담상한액 초과금 지급 결정 통지서'랑 진료비 세부내역서 꼭 챙겨두세요.

재테크왕 · Answer

이거 소송까지 가는 경우도 있다고 들었는데 너무 스트레스 받지 마세요 ㅠㅠ

질문쟁이 · Answer

환수 금액 산정할 때 자기부담금 비율도 고려해서 계산하나요?

씩씩한직장인 · Answer

4세대라 급여 20%, 비급여 30% 식으로 자기부담금이 정해져 있는데, 보험사에서는 이 부분을 제외한 순수 환급금만큼만 따지는 것 같더라고요.

슬기로운보험생활 · Answer

진짜 병원비 아껴서 보험금 받았는데 다시 뺏어가니 허무하긴 하겠어요.. 힘내세요.

알뜰살뜰 · Answer

저는 아예 처음부터 보험금 청구할 때 상한제 환급금 예상되는 부분은 빼고 청구하려고 노력 중이에요.

데이터분석가 · Answer

보험사 입장에서는 이중 이득을 막으려는 논리라 법적으로 다투기도 쉽지 않더라고요. ㅠㅠ

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