[도움 요청] 남편 수술비 실비 청구 거절됐어요.. 어떻게 대응해야 할까요?

Question

어제 오후에 남편 수술비랑 입원비 청구한 게 거절됐다는 연락을 받았어요. 수술비랑 입원비 때문에 이미 카드 결제도 많이 해둔 상태라 눈앞이 캄캄하네요.

보험사 쪽에서는 예전에 진료받았던 기록 때문에 '고지의무 위반' 가능성이 있다고 하는데, 저희는 2022년에 가입한 4세대 실손이라서 혜재를 받을 수 있을 줄 알았거든요. 4세대는 급여 20%, 비급여 30%로 자기부담금이 있는 건 알고 있었지만, 아예 지급 거절이 될 줄은 꿈에도 몰랐습니다.

지금은 일단 보험사에서 말하는 거절 사유를 정확히 파악하려고 노력 중이에요. 수술 기록지랑 진단서, 그리고 이번 수술이 과거 진료 내용과 직접적인 연관이 없다는 의사 소견서를 다시 준비해 보려고 합니다. 혹시 저처럼 고지의무나 면책기간 문제로 보험금 거절됐다가 손해사정 통해서 해결하신 분 계실까요? 정말 간절합니다.

초보맘 · Accepted Answer

아이고.. 진짜 막막하시겠어요. 힘내세요ㅠㅠ

보험공부중 · Answer

혹시 거절 사유가 정확히 고지의무 위반인가요? 아니면 단순 보장 제외 항목인가요?

멘붕온아내 · Answer

고지의무 위반 쪽으로 얘기가 나오고 있어요. 3년 이내 진료 기록 때문이라네요..

든든한설계사 · Answer

4세대 실손은 비급여 부분 자기부담금이 높긴 하지만, 아예 거절은 별개의 문제입니다. 의사 소견서가 제일 중요해요.

지나가던님 · Answer

저도 예전에 비슷한 경험 있었는데, 진료기록지랑 수술기록지 꼼꼼히 챙겨서 재청구하니까 나왔어요.

질문쟁이 · Answer

재청구하실 때 어떤 서류를 중점적으로 준비하셨나요?

멘붕온아내 · Answer

일단 수술기록지랑 진단서, 그리고 담당 의사 선생님께 이번 건은 이전 병력과 무관하다는 소견서 부탁드려보려고요.

팩트체크 · Answer

보험사 담당자랑 통화할 때 너무 감정적으로 대응하지 마세요. 기록 다 남으니까요.

긍정의힘 · Answer

잘 해결되실 거예요. 너무 자책하지 마세요!

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