보험 가입하고 얼마 안 되어 수술 앞두고 있는데, 고지의무 위반일까요? 너무 불안하네요..

Question

작년 말에 큰맘 먹고 질병수술비랑 4세대 실손 보험을 새로 정비했어요. 그런데 얼마 전 건강검진 결과 때문에 담낭 제거 수술을 앞두게 되어 너무 불안합니다.

23년 6월쯤 소화 불량 증상이 있어 CT를 찍었고, 그때 담석이 발견되어 21일치 약을 처방받은 적이 있어요. 다행히 고지의무 기준인 '최근 3개월 내 진찰/검사'나 '1년 이내 재검사'에는 해당하지 않는 것 같고, 5년 이내 '30일 이상 투약' 기준도 21일이라 통과될 거라 생각했거든요.

하지만 수술 직후에 보험금 청구를 하면 보험사에서 현장 심사나 조사가 나올까 봐 잠이 안 오네요. 4세대 실손이라 급여 20%, 비급여 30% 자기부담금 나가는 건 알고 있지만, 혹시라도 고지의무 위반으로 부지급 결정이 날까 봐 걱정입니다. 혹시 저처럼 가입 직후에 수술하게 된 경우, 조사 어떻게 진행되었는지 사례 있을까요?

보험초보 · Accepted Answer

진짜 떨리시겠어요.. 수술 잘 받으시고 쾌차하시길 바랍니다.

꼼꼼한설계 · Answer

고지의무 5년 이내 30일 이상 투약 기준은 정확히 확인하신 것 같네요. 21일이면 기준 미달이라 괜찮을 거예요.

질문쟁이 · Answer

혹시 CT 찍을 때 의사 선생님이 수술 권유까지 하셨나요? 그게 중요할 수도 있어요.

담석탈출기 · Answer

네, 그때 수술 권유는 받았지만 1년 넘게 경과 지켜보자고 하셔서 일단 약만 먹고 지켜봤거든요.

경험자A · Answer

저도 비슷한 사례 있었는데, 조사 나와서 서류 다 확인하고 결국 지급받았어요. 너무 겁먹지 마세요.

궁금해요 · Answer

수술비 보험에 감액기간 같은 건 따로 없었나요? 가입 후 1년 이내면 50%만 나오는 경우도 있잖아요.

담석탈출기 · Answer

아, 확인해보니 제가 가입한 건 1년 지나면 100% 지급되는 비갱신형이라 감액기간은 없더라고요!

팩트체크 · Answer

21일 처방이면 30일 기준 안 넘으니까 고지의무 위반은 아닐 거예요. 서류 잘 챙기세요.

보험공부중 · Answer

4세대 실손이면 비급여 항목은 자기부담금이 좀 높긴 하죠. 수술비 담보에서 잘 메꿔지길 빌게요.

보험사직원(가명) · Answer

조사 나올 확률은 높지만, 고지 사항에 해당 안 되면 지급 거절은 어렵습니다. 진료기록지 잘 준비하세요.

감사합니다 · Answer

정보 감사합니다. 저도 최근에 검사받은 게 있어서 다시 확인해봐야겠네요.

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