도수치료 건강보험 관리급여 전환, 변경된 횟수와 본인부담금 확인하세요

도수치료, '관리급여'로 제도권 내 관리 시작됩니다

그동안 의료기관마다 가격 차이가 크고 과잉 진료 우려가 제기되었던 도수치료가 건강보험 체계 내 '선별급여' 중 '관리급여' 유형으로 편입되었습니다. 이는 도수치료의 오남용을 방지하고, 실손보험의 누수 문제를 해결하기 위한 의료개혁의 일환으로 시행되는 제도입니다.

이번 개편을 통해 도수치표는 명확한 수가와 진료 기준을 갖게 되었습니다. 기존에는 비급여 항목으로서 의료기관이 자율적으로 가격을 결정할 수 있었으나, 이제는 건강보험 적용 범위 내에서 정해진 기준에 따라 운영됩니다.

적용되는 수가와 환자 본인부담률은?

도수치료의 새로운 수가와 환자가 부담해야 하는 비율은 다음과 같습니다.

• 회당 수가: 43,850원 (모든 의료기관 동일 적용)
• 환자 본인부담률: 95%

도수치료가 급여 항목인 '관리급여'로 전환되었지만, 환자가 부담해야 하는 비율인 95%는 상당히 높은 편입니다. 이는 과도한 이용을 억제하기 위한 장치로 볼 수 있습니다. 따라서 환자는 치료를 받을 때 해당 금액이 급여 항목으로서 어떻게 산정되는지 미리 인지하고 있을 필요가 있습니다.

참고로, 4세대 실손보험의 경우 급여 항목에 대해서는 본인부담률 20%를 적용하며, 비급여 항목에 대해서는 30%를 적용합니다. 이번 도수치료는 '급여' 항목에 해당하므로, 본인이 가입한 실손보험의 급여 보장 범위와 한도 내에서 보장 대상일 수 있으나, 반드시 개별 약관을 확인해야 합니다.

급여 인정 횟수 및 예외 기준

도수치료의 급여 인정 범위는 무제한이 아니며, 엄격한 횟수 제한이 적용됩니다.

• 원칙적 기준: 주 2회 이내, 연간 총 15회까지만 급여로 인정됩니다.
• 예외적 기준: 수술이나 골절 등으로 인해 관절의 구축(굳음)이나 강직 소견이 뚜렷한 경우에는 의사의 의학적 판단에 따라 연간 최대 24회까지 확대 적용될 수 있습니다.

또한, 효율적인 치료를 위해 다음과 같은 조건이 함께 적용됩니다.

• 기본 물리치료 및 단순 재활치료를 우선적으로 시행해야 합니다.
• 다른 물리치료와 동시에 산정하는 것은 불가능합니다.
• 의료진은 치료의 효과 평가 등 진료 내용을 반드시 기록으로 남겨야 합니다.

[체크포인트] 치료 전 확인해야 할 사항

도수치료를 계획하고 있다면 아래 내용을 반드시 체크해 보세요.

• 의학적 소견 확인: 연간 15회를 초과하여 24회까지 치료를 받고 싶다면, 본인의 상태가 관절 구축이나 강직 등 예외 기준에 해당한다는 의사의 명확한 소견이 필요합니다.
• 기록 관리 확인: 관리급여 체계에서는 치료 효과에 대한 기록이 중요하므로, 의료기관에서 진료 내용을 적절히 기록하고 있는지 확인하는 것이 좋습니다.
• 실손보험 보장 범위 확인: 도수치료가 급여 항목으로 전환되었더라도, 본인이 가입한 보험의 세대(1~5세대)에 따라 급여 항목에 대한 보장 한도와 자기부담금 구조가 다를 수 있습니다. 보험금 청구 전, 해당 진료가 본인의 보험 약관상 보장 대상에 포함되는지 확인하는 과정이 필요합니다.

요점 정리

• 도수치료는 이제 '관리급여'로 적용되어 회당 43,850원(본인부담 95%)의 수가가 적용됩니다.
• 급여 인정은 원칙적으로 주 2회, 연간 15회로 제한되나, 의학적 필요 시 연간 24회까지 가능합니다.