도수치료 관리급여 전환, 연간 급여 인정 횟수와 비급여 적용 기준 정리

도수치료 관리급여 전환과 본인부담률 변화

도수치료가 관리급여로 전환되면서 기존의 비급여 항목에서 선별급여 항목으로 성격이 변화했습니다. 관리급여란 과잉 진료 우려가 있는 항목에 대해 정부가 가격과 진료 기준을 설정하여 운영하는 제도입니다.

이번 전환에 따라 도수치료의 급여 적용 시 환자가 부담해야 하는 비율은 진료비의 95%로 책정되었습니다. 즉, 전체 진료비 중 5%만을 건강보험에서 보장하며, 나머지 95%는 환자가 부담하게 됩니다. 이는 의료 이용의 오남용을 방지하고 환자의 의료비 부담을 적정 수준으로 관리하기 위한 조치입니다.

연간 급여 인정 횟수 및 적용 시점

도수치료를 건강보험 급여로 인정받을 수 있는 횟수에는 제한이 생겼습니다. 기본적으로 근골격계 질환 치료를 목적으로 하는 경우 연간 총 15회까지만 급여 적용이 가능합니다. 다만, 수술이나 골절 등으로 인해 재활이 반드시 필요하다고 의학적 판단이 내려진 경우에는 9회를 추가하여 연간 최대 24회까지 급여 혜택을 받을 수 있습니다.

횟수 산정의 기준이 되는 연도는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 회계연도를 따릅니다. 특히 2026년의 경우, 제도 적용일인 7월 1일부터 12월 31일까지의 기간을 기준으로 연간 15회 제한이 적용된다는 점을 유의해야 합니다.

질환 치료 목적 초과 시 비급여 적용 여부

급여로 인정되는 연간 횟수(15회 또는 24회)를 초과했을 때의 처리 기준도 명확히 구분됩니다. 만약 질환 치료를 목적으로 도수치료를 받으면서 정해진 급여 횟수를 초과했다면, 해당 초과분은 더 이상 질환 치료 목적의 급여로 청구할 수 없습니다. 즉, 질환 치료를 목적으로 하는 경우에는 초과분에 대해 환자가 비용을 전액 부담해야 합니다.

다만, 치료 목적이 아닌 경우에 대해서는 예외가 존재합니다. 업무나 일상생활에 지장이 없는 단순 피로, 권태 등을 사유로 도수치료를 받는 경우에는 비급여 대상에 해당하여 비급여로 진행할 수 있습니다.

이용 시 주의사항 및 체크포인트

도수치료를 받을 때는 몇 가지 의학적·행정적 기준을 확인해야 합니다. 우선 도수치료는 근골격계 질환에 대해 의사나 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우에만 산정할 수 있습니다. 또한, 도수치료와 마사지치료, 단순운동치료, 재활기능치료 등을 동시에 실시할 경우 주된 항목 하나만 산정할 수 있다는 점도 참고해야 합니다.

현재 시행 중인 5세대 실손보험 체계에서는 비중증 비급여 항목에 대해 50%의 자기부담률이 적용됩니다. 따라서 본인이 받는 도수치료가 질환 치료 목적의 급여 항목인지, 혹은 단순 피로를 위한 비급여 항목인지에 따라 실제 본인이 부담해야 하는 금액과 보장 범위가 달라질 수 있으므로 의료진과 충분한 상담이 필요합니다.

• 도수치료 관리급여 전환으로 환자 본인부담률은 95%로 상향되었습니다.
• 급여 인정 횟수는 연간 15회이며, 재활 필요 시 최대 24회까지 가능합니다.
• 질환 치료 목적의 횟수 초과 시 급여 적용은 불가하며, 단순 피로 목적은 비급여로 가능합니다.