도수치료 관리급여 편입에 따른 이용 횟수 제한과 실손보험 보장 변화

도수치료 관리급여 편입과 이용 횟수 변화

도수치료가 관리급여 항목으로 편입되면서 이용 기준과 비용 구조에 큰 변화가 생겼습니다. 과잉 진료를 방지하기 위한 조치로, 주요 내용은 다음과 같습니다.

• 이용 횟수 제한: 도수치료는 연간 15회로 이용 횟수가 제한됩니다. 다만, 수술 후 상태나 근육 강직이 있는 등 의학적으로 예외적인 상황이 인정되는 경우에 한해 연 24회까지 가능할 수 있습니다.
• 수가 조정 및 본인 부담: 도수치료 수가가 회당 약 43,850원 수준으로 조정되었습니다. 관리급여로 분류됨에 따라 건강보험 지원은 5%에 그치며, 나머지 95%인 약 41,650원은 환자가 직접 부담해야 합니다.
• 초과 이용 시 주의사항: 연간 허용된 횟수를 초과하여 시행되는 도수치료는 '임의 비급여'로 분류됩니다. 이 경우 건강보험 청구가 불가능하며, 치료 목적의 적정성을 인정받기 어려울 수 있습니다.

실손보험 세대별 보장 범위 차이

도수치료 제도의 변화는 가입 시점에 따라 실손보험 보장 여부에 차이를 만듭니다. 본인이 가입한 세대를 반드시 확인해야 합니다.

• 1세대~4세대 실손보험: 기존에 가입된 1세대, 2세대(표준형/선택형), 4세대 실손보험 가입자는 해당 약관의 기준에 따라 보장 대상에 포함될 수 있습니다. 다만, 4세대 실손의 경우 급여 20%, 비급여 30%의 자기부담률이 적용되며, 개별 약관에 따라 보장 한도나 횟수 규정이 다를 수 있으므로 지급 가능 여부를 확인하는 것이 좋습니다.
• 5세대 실손보험: 2026년 5월 6일 출시된 5세대 실손보험에서는 도수치료 보장이 제외됩니다. 5세대 실손은 비중증 비급여 항목에 대해 50%라는 높은 자기부담률을 적용하는 등 비급여 구조가 개편되었기 때문입니다.

핵심 체크포인트

• 도수치료는 연간 15회(예외 시 24회)까지만 관리급여로 인정됩니다.
• 5세대 실손보험 가입자는 도수치료 보장을 받을 수 없으므로 치료 계획 수립 시 주의가 필요합니다.
• 1~4세대 가입자는 변경된 수가와 횟수 제한이 본인의 보험금 지급에 어떤 영향을 미치는지 약관을 통해 확인해야 합니다.