도수치료 관리급여 전환과 5세대 실손보험 비급여 보장 변화 정리

도수치료, '관리급여' 지정으로 이용 방식 변화

실손보험의 손해율 상승과 비급여 과잉 진료 문제를 해결하기 위해 도수치료가 '관리급여' 대상으로 지정되었어요. 관리급여란 비급여 항목 중 과잉 진료 우려가 큰 항목을 건강보험 체계 안에서 관리하는 제도를 말해요. 이에 따라 도수치료를 받을 때 환자가 부담해야 하는 구조와 횟수에 변화가 생겼어요.

먼저 비용 측면에서는 환자 본인부담률이 95%로 적용되며, 나머지 5%는 국민건강보험공단이 부담하게 돼요. 도수치료의 수가 또한 4만 3,850원으로 정해졌어요.

치료 횟수에도 제한이 생겼어요. 일반적인 경우에는 주 2회 이내로 제한되며, 연간 총 횟수는 15회를 넘지 않도록 관리돼요. 다만, 수술이나 골절 등으로 인해 재활이 반드시 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우에는 연간 총 24회까지 치료를 받을 수 있어요.

5세대 실손보험, 비중증 비급여 자기부담률 강화

2026년 5월부터 판매 중인 5세대 실손보험은 비급여 항목을 '중증'과 '비중증'으로 분리하여 보장 구조를 차등화한 것이 특징이에요. 특히 비중증 비급여 항목에 대한 자기부담률이 높아졌다는 점을 유의해야 해요.

5세대 실손보험의 핵심 내용은 다음과 같아요.

• 비중증 비급여 자기부담률: 50% 적용
• 비중증 비급여 연간 한도: 1,000만 원
• 신규 보장 확대: 임신, 출산, 발달장애 관련 급여 항목 보장 포함

기존 4세대 실손보험의 경우 급여 항목은 20%, 비급여 항목은 30%의 자기부담률을 적용받았으나, 5세대에서는 비중증 비급여에 대해 훨씬 높은 50%의 자기부담률이 적용되므로 보장 범위를 꼼꼼히 확인해야 해요.

실손보험 세대별 구조 및 청구 시 유의사항

실손보험은 가입 시기에 따라 보장 구조와 갱신 방식이 다르므로 본인이 가입한 세대를 정확히 파악하는 것이 중요해요.

• 1·2세대(구실손): 표준형 또는 선택형 구조로 운영되며, 현재는 판매가 종료된 상태예요.
• 4세대 실손: 2021년 7월부터 판매되었으며, 급여 20%, 비급여 30%의 자기부담률을 가집니다. 1년마다 보험료가 갱신되며 5년마다 재가입 주기가 돌아와요.
• 5세대 실손: 2026년 5월 출시되었으며, 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 상향되었습니다.

보험금 청구 시에는 약관과 심사 결과에 따라 보장 여부가 결정될 수 있어요. 특히 비급여 항목의 경우 과잉 진료 여부에 따라 지급이 제한될 가능성도 있으므로 주의가 필요해요. 또한, 보험금 지급 시 '면책기간'에는 보험금이 전혀 지급되지 않으며, '감액기간'에는 약정된 금액의 일부만 지급될 수 있다는 점도 기억해 두어야 해요.

요점 정리

• 도수치료는 관리급여로 지정되어 주 2회, 연 15회(재활 시 24회)로 횟수가 제한될 수 있어요.
• 5세대 실손보험은 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 적용돼요.