도수치료 관리 제도 시행, 실손보험 비급여 관리의 향방은?

도수치료 관리급여 제도 도입과 변화

정부는 비급여 과잉 진료를 억제하기 위해 도수치료에 대한 관리급여 제도를 시행하고 있습니다. 이 제도의 핵심은 도수치료의 비용과 이용 횟수에 상한을 두어 과도한 의료 이용을 방지하는 것입니다.

• 비용 관리: 회당 평균 11만 원을 상회하던 도류치료 비용이 약 4만 3,850원 수준으로 관리될 수 있습니다.
• 횟수 제한: 연간 15회 이용을 원칙으로 하며, 수술이나 골절 등 의학적 필요성이 입증된 경우에만 최대 24회까지 추가 인정될 수 있습니다.

이러한 변화는 비급여 항목에 대한 과도한 청구를 줄여 실손보험의 손해율을 안정시키는 데 기여할 수 있는 요소로 평가받습니다.

비급여 '풍선효과'와 손해율의 변수

도수치료의 관리가 강화되더라도 실손보험의 손해율을 결정짓는 변수는 여전히 남아 있습니다. 특정 비급여 항목의 이용이 줄어드는 대신, 다른 항목으로 청구가 옮겨가는 '풍선효과' 가능성 때문입니다.

• 비급여 항목의 전이: 도수치료의 이용이 줄어드는 대신 비급여 주사제나 로봇수술과 같은 신의료기술 관련 청구가 급증하는 현상이 나타날 수 있습니다.
• 손해율의 영향: 과거 4세대 실손보험의 경우, 도수치료와 비급여 주사제 등의 청구 급증으로 인해 손해율이 상승하고 보험료가 인상되는 사례가 있었습니다. 4세대 실손은 급여 20%, 비급여 30%의 자기부담 구조를 가지고 있음에도 불구하고, 특정 항목의 과잉 청구가 손해율에 영향을 줄 수 있음을 보여주었습니다.

따라서 도수치료의 관리가 실손보험의 수익 구조를 즉각적으로 개선하기에는 한계가 있을 수 있으며, 전체적인 비급여 관리 체계의 정교함이 중요하게 작용합니다.

5세대 실손보험과 비급여 관리 체계

2026년 5월 6일부터 출시된 5세대 실손보험은 이러한 비급여 관리의 어려움을 반영하여 더욱 명확한 구조를 갖추고 있습니다.

• 비중증 비급여 자기부담률: 5세대 실손의 핵심은 비중증 비급여 항목에 대한 자기부담률을 50%로 적용한 것입니다. 이는 과도한 비급여 이용을 억제하기 위한 조치입니다.
• 보장 범위의 변화: 임신, 출산, 발달장애와 관련된 급여 항목에 대해서는 새로운 보장이 포함되었습니다.
• 전환 및 혜ty: 기존 1·2세대 실손보험 가입자가 5세대로 전환할 경우, 2025년 11월부터 한시적으로 적용되었던 3년간 보험료 50% 할인 혜택 등을 통해 보험료 부담을 조정할 수 있는 선택지가 존재합니다.

실손보험의 보장은 약관과 심사 결과에 따라 보장 대상 여부가 달라질 수 있으므로, 본인의 보장 내용을 정확히 확인하는 것이 중요합니다.

요점 정리

• 도수치료는 연간 15회(최대 24회)로 이용 횟수와 비용이 제한됩니다.
• 비급여 주사제 등 다른 항목으로의 청구 전이(풍선효과) 가능성이 남아 있습니다.
• 5세대 실손은 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 적용됩니다.