모야모야병 진단 후 뇌졸중 진단비 거절되었다면? 확인해야 할 핵심 체크리스트

모야모야병 진단 시 보험금이 거절되는 이유

모야모야병은 뇌혈관이 점차 좁아지면서 뇌로 가는 혈류가 부족해지는 만성 뇌혈관 질환입니다. 일반적으로 질병코드 I67.5로 분류됩니다. 문제는 많은 뇌졸중 진단비 약관이 뇌경색이나 뇌출혈 등 특정 질환을 보장 대상으로 정하고 있다는 점입니다.

보험사는 다음과 같은 이유로 보험금 지급을 제한하거나 거절할 수 있습니다.

• 모야모야병 자체는 뇌졸중(뇌경색·뇌출혈)이 아닌 만성 뇌혈관 협착 질환이라는 주장
• 영상검사(MRI, CT 등)상에서 급성 뇌경색이나 뇌출혈 소견이 명확하지 않다는 판단
• 나타난 증상이 일시적인 현상인 '일과성 허혈 발작'에 해당한다는 주장
• 진단서상에 뇌졸중을 의미하는 명확한 진단명이 기재되지 않은 경우

하지만 모야모야병 환자라 하더라도, 해당 질환이 원인이 되어 실제로 뇌경색이나 뇌출혈이 발생했고 이를 입증할 수 있다면 뇌졸중 진단비 지급 대상이 될 가능성이 있습니다.

보험금 지급 가능성을 높이는 핵심 확인 사항

보험금 지급 여부를 결정짓는 가장 중요한 요소는 모야모야병이라는 병명 자체가 아니라, 그로 인해 발생한 '결과'입니다. 분쟁 시 다음 세 가지를 반드시 확인해야 합니다.

• 진단서상 질병코드 확인

청구 시 진단서에 기재된 코드가 약관에서 정한 뇌졸중 범위에 포함되는지 확인이 필요합니다.

• I63 (뇌경색)
• I61 (뇌내출혈)
• I62 (기타 비외상성 두개내출혈)
• I60 (지주막하출혈)

만약 I67.5(모야모야병) 코드만 기재되어 있다면 보험사는 뇌졸중 진단비 지급 대상이 아니라고 주장할 수 있습니다.

• 영상검사(MRI, CT, MRA) 판독지 정밀 검토

단순한 증상 호소만으로는 부족하며, 영상 자료를 통해 급성 병변이 확인되어야 합니다. 영상 판독지에서 다음과 같은 의학적 표현이 있는지 확인하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

• Acute infarction (급성 뇌경색)
• Cerebral infarction (뇌경색)
• Intracerebral hemorrhage (뇌내출혈)
• Ischemic lesion (허혈성 병변)
• Diffusion restriction (확산 제한)

• 의무기록상 신경학적 증상 기록

영상 자료와 더불어 환자에게 나타난 객관적인 증상이 진료 기록에 남아 있어야 합니다.

• 편마비 또는 운동 장애
• 언어 장애 또는 구음 장애
• 시야 장애 또는 감각 저하
• 보행 장애 또는 의식 저하

분쟁 대응을 위한 체크리스트

보험금 지급 거절 통보를 받았다면, 단순히 병명에 집중하기보다 아래 사항들을 종합적으로 검토하여 대응 방안을 찾아야 합니다.

• 약관상 뇌졸중의 정의: 본인이 가입한 보험 약관에서 정의하는 뇌졸중의 범위와 보장 내용을 다시 확인해야 합니다.
• 인과관계 입증: 모야모야병으로 인해 뇌경색이나 뇌출혈이 발생했다는 의학적 인과관계가 진료 기록과 영상 자료로 증명되는지 확인해야 합니다.
• 증상의 지속성: 증상이 일시적인 '일과성 허혈 발작'이 아니라 실제 뇌 조직의 손상을 동반한 상태인지 확인이 필요합니다.
• 보완 자료 준비: 진단서의 내용이 모호하다면, 전문의를 통해 구체적인 소견(급성 병변 여부 등)을 보완할 수 있는지 검토해야 합니다.

요점 정리

• 모야모야병(I67.5) 자체는 뇌졸중 범위에 포함되지 않을 수 있으나, 이로 인한 뇌경색(I63)이나 뇌출혈(I61 등) 발생 시 보장 대상이 될 수 있습니다.
• 보험금 지급을 위해서는 정확한 질병코드, 영상 판독지상의 급성 병변 소견, 의무기록상 신경학적 증상 기록이 핵심입니다.