4세대 실손보험 계약 건수 1세대 추월, 비급여 치료 증가로 인한 손해율 상승 주의

4세대 실손보험의 계약 증가와 시장의 변화

최근 실손보험 시장에서는 4세대 실손보험의 계약 건수가 1세대 계약 건수를 처음으로 앞지르는 변화가 나타나고 있습니다. 이는 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험으로의 신규 가입뿐만 아니라, 기존 세대에서 4세대로 전환하는 움직임이 반영된 결과입니다.

4세대 실손보험은 급여 항목의 자기부담률은 20%, 비급여 항목은 30%로 고정되어 있습니다. 또한 1년마다 보험료가 갱신되며, 5년마다 재가입해야 하는 구조를 가지고 있습니다. 이러한 구조적 특징과 함께 비급여 이용량에 따른 차등제 등이 적용되면서 시장의 계약 비중이 재편되고 있습니다.

비급여 치료 증가에 따른 손해율 상승과 적자 확대

계약 건수의 증가는 긍천적인 지표일 수 있으나, 실손보험 전체의 손익 구조는 악화되는 양상을 보이고 있습니다. 보험료 수익이 증가하는 속도보다 지급되는 보험금의 증가 폭이 더 크기 때문입니다.

특히 손해율을 끌어올리는 핵심 원인은 고액 비급여 치료의 증가입니다. 도수치료와 같은 근골격계 질환 관련 비급여 치료와 영양제 등 통원 비급여 주사제에 대한 보험금 지급이 늘어난 것이 주요 요인으로 분석됩니다. 또한 로봇수술이나 전립선 결찰술 등 신의료기술을 활용한 비급여 치료의 급증 역시 보험금 지급 규모를 키우는 원인이 되고 있습니다. 이러한 흐름으로 인해 경과손해율이 100%를 상회하며 전체적인 적자 규모가 확대되는 결과를 초래하고 있습니다.

5세대 실손보험 시대와 소비자 체크포인트

현재는 2026년 5월 6일 출시된 5세대 실손보험이 판매되고 있는 시점입니다. 5세대 실손보험은 비급여 관리를 더욱 강화한 것이 특징입니다. 특히 비중증 비급여 항목에 대해서는 50%의 높은 자기부담률을 적용하며, 연간 보장 한도를 1천만 원으로 제한하는 등 과도한 의료 이용을 억제하는 구조를 갖추고 있습니다.

실손보험 이용 시 소비자가 유의해야 할 사항은 다음과 같습니다.

• 손해율 악화는 향후 보험료 인상 압박으로 이어질 가능성이 있습니다.
• 비급여 항목의 이용이 늘어남에 따라 보험금 심사가 엄격해질 수 있으므로, 약관상 보장 대상 및 제외 항목을 반드시 확인해야 합니다.
• 실손보험은 실제 발생한 손해액만큼만 보상하는 비례보상 원칙을 따르므로, 여러 개의 보험에 가입되어 있더라도 중복 보상이 되지 않는다는 점을 유의해야 합니다.

요점 정리: 4세대 실손보험 계약은 늘었지만, 고액 비급여 치료 증가로 인해 실손보험 전체의 적자 규모는 확대되는 추세입니다.