모야모야병(I67.5) 진단비와 수술비, 보험금 지급 분쟁 포인트 정리

모야모야병(I67.5)의 특징과 치료 방법

모야모야병은 뇌로 혈액을 공급하는 내경동맥 끝부분이 서서히 좁아지면서, 부족한 혈류를 보충하기 위해 뇌 기저부에 미세한 혈관망이 형성되는 진행성 뇌혈관 질환이에요. 혈관 모양이 마치 담배 연기가 피어오르는 것과 비슷하다고 하여 붙여진 이름이에요.

이 질환은 주로 소아와 성인기에서 두 가지 양상으로 나타날 수 있어요.

• 소아기: 주로 허혈성 증상이 나타나며, 과호흡 시 손발에 힘이 빠지는 일과성 허혈발작(TIA)이나 뇌경색 등이 동반될 수 있어요.
• 성인기: 미세 혈관이 압력을 견디지 못해 터지는 출혈성 증상이 상대적으로 많으며, 극심한 두통이나 편측 마비를 유발할 수 있어요.

치료는 혈류를 개선하기 위해 수술적 방법을 주로 사용해요.

• 직접 혈관재건술: 두피 혈관을 뇌 표면 혈증에 직접 연결하는 방식으로, 주로 성인에게 시행돼요.
• 간접 혈관재건술: 뇌 외부의 혈관이 풍부한 조직을 뇌 표면에 얹어 신생 혈관 형성을 유도하며, 주로 소아 환자에게 적용돼요.

보험금 지급을 결정짓는 핵심 체크포인트

모야모야병은 질병코드 I67.5에 해당하며, 이는 엄연한 뇌혈관질환(I60~I69) 범주에 속해요. 하지만 보험금 지급 여부는 가입한 특약의 '담보 범위'와 '수술의 정의'에 따라 달라질 수 있어요.

1. 특약의 질병코드 범위 확인 가장 빈번하게 발생하는 분쟁은 진단비의 범위예요.

• 뇌혈관질환 진단비 특약: I60~I69 전체를 포함한다면 I67.5 진단 시 보장 대상일 수 있어요.
• 뇌졸중 또는 뇌출혈 진단비 특약: 이 특약들은 범위가 I60~I64(뇌졸중) 또는 I60~I62(뇌출혈)로 한정되어 있어요. 따라서 I67.5 코드는 해당 범위 밖의 '기타 뇌혈관질환'으로 분류되어 지급이 거절될 가능성이 있어요. 다만, 모야모야병으로 인해 뇌경색(I63)이나 뇌내출혈(I61) 등의 합병증이 발생하여 해당 코드가 주진단으로 부여된다면 검토가 필요해요.

2. 수술비 담보의 수술 정의 간접 혈관재건술(EDAS 등)의 경우, 보험사에서 이를 '수술'이 아닌 단순 '처치'로 판단하여 수술비를 부지급하는 사례가 있어요. 약관상 수술의 정의인 '절개'나 '절단'이 이루어졌는지가 관건이에요.

보험금 지급 거절 시 검토해야 할 대응 논리

보험사로부터 지급 거절 통보를 받았다면, 아래의 논리적 근거를 바탕으로 약관을 재확인할 필요가 있어요.

• 선천성 질환(Q코드) 주장 대응: 보험사가 유전자 변이를 근거로 선천성 기형(Q코드)에 의한 면책을 주장할 수 있어요. 하지만 모야모야병은 한국표준질병사인분류(KCD)상 I67.5라는 질병코드를 부여받는 질환이며, 유전적 소인이 있다고 해서 반드시 선천적 기형으로 분류되는 것은 아니라는 점을 확인해야 해요.
• 수술성 입증: 간접 혈관재건술이 단순 처치가 아님을 증명해야 해요. 전신마취 하에 두개골을 여는 '개두' 과정이 포함되었다면, 이는 신체의 일부를 절개하는 행위에 해당하므로 약관상 수류의 정의에 부합할 가능성이 높아요. 이때 수술기록지와 마취기록지가 중요한 근거가 돼요.
• 작성자 불이익의 원칙: 만약 보험 약관의 문구가 모호하여 수술의 범위나 질병의 분류를 해석하기 어렵다면, 약관의 작성자인 보험사가 불리하게 해석해서는 안 된다는 '작성자 불이익 원칙'을 고려해 볼 수 있어요.

요점 정리

• 모야모야병(I67.5)은 뇌혈관질환 범위에 포함되지만, 뇌졸중/뇌출혈 특약만으로는 보장이 어려울 수 있어요.
• 간접 혈관재건술은 개두 및 절개 여부에 따라 수술비 지급 대상 여부가 결정될 수 있어요.
• 진단서상의 주진단명과 가입한 특약의 질병코드 범위를 대조하는 것이 가장 우선이에요.