도수치료·영양주사 등 비급여 진료 증가, 실손보험료 인상 압력 커질까?

비급여 진료비 증가와 실손보험 손해율 악화

최근 실손보험의 손해율이 100%를 넘어서며 보험사의 적자 폭이 커지고 있어요. 특히 도수치료나 영양주사와 같은 비급여 진료 항목의 보험금 지급액이 급격히 늘어난 것이 주요 원인으로 꼽혀요.

실제로 지급된 보험금 중 비급여 항목이 차지하는 비중은 절반을 넘어섰으며, 도수치료를 포함한 근골격계 질환 관련 보험금 규모가 암이나 뇌·심혈관 질환 관련 보험금을 추월하는 현상이 나타나고 있어요. 이 외에도 다음과 같은 항목들이 손해율 상승을 이끌고 있어요.

• 도수치료 및 근골격계 질환 관련 보험금 증가
• 영양제 등 통원 비급여 주사제 관련 보험금 증가
• 로봇수술, 하이푸시종 등 신의료기술 관련 비급여 보험금 증가

이처럼 비급여 진료비의 증가세가 지속되면 보험사의 손해율이 높아지게 되고, 이는 결국 전체적인 보험료 인상 압력으로 이어질 가능성이 있어요.

세대별 손해율 현황과 5세대 실손보험의 변화

실손보험은 세대별로 손해율 차이가 뚜렷하게 나타나고 있어요. 통계에 따르면 3세대 실손보험의 손해율이 가장 높게 나타났으며, 4세대 실손보험 역시 높은 수준을 유지하고 있어요. 반면 2세대 실손보험은 상대적으로 안정적인 수치를 보이고 있어요.

이러한 비급여 과잉 이용 문제를 관리하고 보험료 부담을 완화하기 위해, 2026년 5월 6일부터는 5세대 실손보험이 정식 출시되어 판매 중이에요. 5세대 실손보험은 비급여 항목을 관리하는 방식에 큰 변화가 있어요.

• 비급여 항목의 분리: 비급여 진료를 중증과 비중증으로 구분하여 관리해요.
• 비중증 비급여 자기부담률 강화: 비중증 비급여 진료 시 자기부담률이 50%로 높아졌으며, 연간 보장 한도는 1,000만 원으로 제한돼요.
• 보장 범위 확대: 임신, 출산, 발달장애 관련 급여 항목에 대한 새로운 보장이 포함되었어요.

실손보험 이용 시 꼭 알아야 할 체크포인트

실손보험은 실제 발생한 손해액만큼만 보상하는 비례보상 원칙을 따르기 때문에, 여러 개의 보험에 가입하더라도 중복으로 보상받을 수 없다는 점을 유의해야 해요. 또한, 보험금 지급 여부는 약관과 심사 결과에 따라 보장 대상 여부가 결정될 수 있어요.

가입 시점에 따라 적용되는 자기부담금 구조와 갱신 체계도 꼼꼼히 확인해야 해요.

• 4세대 실손 구조: 급여 항목은 20%, 비급여 항목은 30%의 자기부담금이 적용돼요. 또한 1년마다 보험료가 갱신되며, 5년마다 재가입 절차를 거쳐야 해요.
• 갱신형과 비갱신형의 차이: 갱신형은 주기마다 보험료가 재산정되지만, 비갱신형은 납입 기간 동안 보험료가 고정돼요.
• 면책 및 감액 기간: 면책 기간에는 보험금이 전혀 지급되지 않으며, 감액 기간에는 약관에 따라 일부만 지급될 수 있어요.

요점 정리

• 비급여 진료(도수치료 등) 증가로 실손보험 손해율이 100%를 상회하며 보험료 인상 가능성이 커졌어요.
• 5세대 실손보험은 비중증 비급여 자기부담률을 50%로 높여 과잉 진료를 관리하는 구조예요.