유병자보험 가입 전 '간경화 소견'이 있었다면 고지의무 위반일까?

유병자보험 고지의무, '진단'의 범위가 핵심

유병자보험은 과거 질병 이력이 있는 사람도 가입할 수 있도록 설계된 상품입니다. 이를 위해 일반 보험보다 '계약 전 알릴 의무(고지의무)' 항목을 대폭 축소하여 운영합니다. 하지만 보험금 청구 과정에서 과거 진료 기록에 남은 특정 문구를 근거로 보험사가 고지의무 위반을 주장하며 보험금 지급을 거절하거나 계약을 해지하는 사례가 발생하곤 합니다.

최근 발생한 사례에서는 피보험자가 만성 B형 간염으로 치료를 받던 중, 과거 초음파 검사 결과지에 '간경변증 소견'이 기재되어 있었던 것이 문제가 되었습니다. 피보험자가 이후 간암 확정 진단을 받고 보험금을 청구하자, 보험사는 가입 당시 '간경화 진단' 사실을 알리지 않았으므로 고지의무 위첨에 해당한다고 주장하며 보험금 지급을 거절했습니다.

단순 소견과 확정 진단의 법적 차이

이 분쟁의 핵심 쟁점은 유병자보험의 질문서에 명시된 '진단'이라는 단어를 어디까지로 해석할 것인가에 있었습니다. 유병자보험의 질문 항목은 통상적으로 "최근 5년 이내에 특정 질병으로 진단, 입원, 수술을 받은 사실이 있습니까?"와 같이 구성됩니다.

이때 '입원'이나 '수술'은 명확한 의료 행위를 의미합니다. 따라서 이와 동일한 위치에 나열된 '진단' 역시, 단순히 의사가 임상적으로 의심하거나 추측하는 '소견'을 넘어, 조직검사 등을 통해 병명이 확정된 '확정 진단'으로 해석하는 것이 타당하다는 판단이 내려졌습니다.

당시 피보험자의 기록에는 혈액검사나 초음파 검사상 간경화가 의심된다는 '임상적 소견'이 있었을 뿐, 조직검사를 통해 간경화로 병명이 확정된 기록은 없었습니다. 즉, 질문서상의 '진단'에 해당하지 않는 단순 소견은 고지의무 위반의 대상이 될 수 없다는 것입니다. 또한, 보험 약관의 내용이 불분명할 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익 원칙' 역시 판단의 근거가 되었습니다.

보험금 분쟁 예방을 위한 체크포인트

유병자보험 가입 및 보험금 청구 시 혼란을 방지하기 위해 다음 사항을 유의해야 합니다.

• 확정 진단 여부 확인: 고지의무에서 말하는 '진단'은 의사의 임상적 판단(소견)이 아닌, 검사 등을 통해 병명이 확정된 상태를 의미하는 경우가 많습니다.
• 질문서 문항의 구체성 파악: 질문서에 '진단, 입원, 수술'이 함께 나열되어 있다면, 각 항목을 동일한 수준의 중대한 의료 행위로 해석할 가능성이 높습니다.
• 고지의무의 범위 이해: 유병자보험은 일반 보험보다 고지 항목이 적지만, 질문서에 명시된 '최근 5년 이내' 등의 기간과 '진단/입원/수술' 여부는 정확히 확인하여 답변해야 합니다.

요점 정리: 유병자보험의 고지의무상 '진단'은 단순한 의심 소견이 아닌 '확정 진단'을 의미하며, 확정되지 않은 임상적 소견은 고지의무 위반에 해당하지 않을 수 있습니다.