실손보험 적자 확대의 주요 원인, 도수치료 등 비급여 진료비 급증 현황

실손보험 손해율 상승과 적자 규모 확대

실손의료보험의 손해율이 손익분기점을 상회하며 적자 규모가 확대되는 추세예요. 보험료 수익의 증가 폭보다 지급되는 보험금의 증가 폭이 더 크게 나타나고 있기 때문이에요. 최근 통계에 따르면 지급된 보험금 중 비급여 항목이 차지하는 비중이 급여 항목보다 높게 나타나며, 이로 인해 전체적인 손해율이 100%를 넘어서는 상황이 발생하고 있어요. 보험료 수익이 증가하더라도 지급 보험금이 더 빠르게 늘어나면서 보험사의 손익 구조에 부담을 주고 있는 상태예요.

중증 질환을 앞지른 비급여 진료비 지급 현황

보험금 지급액이 늘어나는 주요 원인으로 도수치료, 체외충격파와 같은 근골격계 질환의 비급여 진료비가 꼽혀요. 이러한 비중증 비급여 진료비 지급액은 암, 뇌, 심혈관 질환 등 중증 질환에 대한 보험금 지급액을 상회하는 모습을 보였어요.

또한 영양제와 같은 통원 비급여 주사제 관련 보험금 지급도 상당한 비중을 차지하고 있으며, 로봇수술이나 전립선결찰술과 같은 고액의 신의료 기술 관련 보험금 지급도 큰 폭으로 증가했어요. 이처럼 비급여 항목의 보험금 지급이 늘어나면서 실손보험의 손해율을 높이는 핵심적인 요인으로 작용하고 있어요.

세대별 손해율 격차와 5세대 실손보험의 도입

실손보험은 세대별로 손해율에서 뚜렷한 차이를 보여요. 3세대와 4세대 실손보험의 손해율이 상대적으로 높게 나타나는 반면, 2세대 실손보험은 상대적으로 낮은 손해율을 유지하고 있어요. 계약 비중 측면에서는 2세대가 가장 높은 비중을 차지하고 있으며, 4세대 계약이 1세대 계약을 넘어선 상태예요.

이러한 비급여 과잉 진료 문제를 관리하기 위해 2026년 5월 6일부터는 5세대 실손보험이 정식 출시되어 판매 중이에요. 5세대 실손보험의 핵심은 비중증 비급여 진료에 대한 자기부담률을 50%로 높여 과도한 이용을 억제하는 것이에요. 이는 4세대 실손보험의 자기부담률(급여 20%, 비급여 30%)보다 비급여 부분의 부담이 더 커진 구조라고 볼 수 있어요.

대신 5세대 실손보험은 임신, 출산, 발달장애 등 급여 항목에 대한 보장은 새롭게 확대되었어요. 비급여 항목의 이용량에 따라 보험료가 차등 적용되는 구조를 통해 실손보험의 지속 가능성을 높이고, 과도한 비급여 진료를 방지하려는 목적을 가지고 있어요.

• 도수치료 등 비급여 진료비 증가가 실손보험 적자의 주요 원인임.
• 5세대 실손보험은 비중증 비급여 자기부담률을 50%로 높여 과잉 진료를 방지함.