산정특례로 병원비 줄었어도 실손보험금 반환 이슈는 꼭 체크하세요

최근 큰 병을 앓으면서 산정특례 적용을 받게 되었어요. 덕분에 병원비 부담은 확 줄었지만, 보험금 청구 과정에서 예상치 못한 복잡한 상황을 알게 되어 공유해 봅니다.

한 달 병원비가 170만 원 정도 나왔을 때, 산정특례 덕분에 제가 실제로 지불한 금액은 훨씬 적었거든요. 저는 4세대 실손이라 급여 항목은 20%, 비급여 항목은 30%의 자기부담금이 적용되었는데, 청구해서 비급여 제외한 부분의 상당액을 돌려받았습니다.

그런데 문제는 '본인부담상한제'예요. 1년 동안 내가 낸 의료비가 일정 금액을 넘으면 건강보험공단에서 초과분을 환급해 주잖아요? 문제는 이렇게 공단에서 돌려받은 금액은 내가 '실제로 부담한 비용'이 아니라고 판단해서, 보험사에서 이미 지급한 보험금을 다시 돌려달라고 할 수 있다는 점입니다.

결국 내년에 공단 환급금을 받게 되면, 그 금액만큼은 보험사에 다시 반환해야 할 수도 있다는 걸 알고 나니 마음이 복잡하네요. 실손 청구하실 때 이 부분 꼭 염두에 두시고, 본인부담상한제 적용 여부도 미리 확인해 보시는 게 좋을 것 같아요.