발목 골절 수술 후 후유장해 청구했는데 거절당했어요... 너무 막막하네요.

Question

작년 교통사고로 발목 골절 수술을 받고 1년 넘게 재활 치료를 이어오고 있습니다. 수술 경과가 나쁘지 않아 주치의 선생님께 후유장해 진단서를 요청했고, 정식으로 보험금을 청구했습니다. 그런데 보험사 측에서 자체 의료자문을 실시한 결과, 제가 받은 진단서상의 장해 상태가 보험 약관의 장해분류표 기준에 미달한다며 지급을 거절한다는 통보를 받았습니다.

의사 선생님의 소견과 보험사의 자문 결과가 이렇게 극명하게 갈릴 수 있는지 정말 당혹스럽습니다. 찾아보니 보험사에서 말하는 '운동 범위(ROM) 제한' 기준이 제가 생각한 것보다 훨씬 엄격하더라고요. 관절이 움직이는 각도를 어떻게 측정하느냐에 따라 지급률이 확 달라질 수 있다고 하네요.

또한, 사고 당시의 사고 경위나 고지의무 위반 여부도 다시 들여다보고 있습니다. 혹시 저처럼 의료자문 결과 때문에 지급 거절된 후, 손해사정사를 통해 재심사하거나 해결하신 분 계실까요? 혼자서 보험사를 상대하기에는 전문적인 지식이 너무 부족한 것 같아 막

쾌차하세요 · Accepted Answer

힘내세요... 저도 허리 디스크로 비슷한 경험 있어서 남 일 같지 않네요.

보험공부중 · Answer

혹시 보험사에서 의료자문 동의하라고 했을 때 바로 사인해 주셨나요?

발목이아파요 · Answer

네, 처음에는 별거 아니겠지 하고 그냥 동의해버렸는데 그게 문제였던 것 같아요.

꼼꼼이 · Answer

의료자문은 보험사 자문 의사가 작성하는 거라 결과가 불리하게 나올 확률이 높아요. 객관적인 제3의 병원 소견을 다시 확보하는 게 중요합니다.

든든한나무 · Answer

저는 결국 손해사정사 도움받아서 장해율 인정받았습니다. 혼자 싸우시면 너무 지쳐요.

질문쟁이 · Answer

장해진단서 받으실 때 관절 운동 각도 측정 결과도 상세히 포함되어 있었나요?

발목이아파요 · Answer

네, 수치까지 상세히 적혀 있었는데 보험사 측 측정 방식이 다르다고 주장하더라고요.

초보설계사 · Answer

사고 경위서 작성하실 때 고지의무 위반 사항 없는지도 꼭 다시 확인해보세요.

팩트체크 · Answer

4세대 실손이면 비급여 부분 자기부담금이 높아서 장해랑 별개로 청구 금액도 잘 따져보셔야 해요.

응원합니다 · Answer

꼭 잘 해결되시길 바랍니다! 힘내세요.

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