뇌동정맥기형(Q28.2) 보험금 거절, 진단코드와 수술 정의 확인이 관건

뇌동정맥기형(AVM)은 뇌 안의 동맥과 정맥이 모세혈관을 거치지 않고 직접 연결되어 혈관 벽에 높은 압력이 가해지는 질환입니다. 이는 혈관 파열과 뇌출혈로 이어질 위험이 있어 적절한 치료가 필요합니다. 하지만 보험금 청구 과정에서 진단코드나 치료 방법의 정의를 이유로 보험금이 지급되지 않는 사례가 발생할 수 있어 주의가 필요합니다.

진단코드(KCD)에 따른 면책 가능성 확인

뇌동정맥기형 보험금 분쟁의 가장 큰 원인 중 하나는 진단코드에 포함된 '선천성'이라는 명칭입니다.

• Q28.2 코드의 위험성: 질병분류코드 Q28.2는 명칭 자체에 '뇌혈관의 선천성 동정맥기형'이라고 명시되어 있습니다. 보험사는 이를 근거로 약관상 '선천성 질환 면책 조무'를 적용하여 진단비나 수술비 지급을 거절할 수 있습니다.
• 대응 포인트: 뇌동정맥기형은 태아기에 형성되더라도 성인이 된 후 출혈이나 경련 등의 증상이 나타나는 경우가 많습니다. 따라서 단순히 코드상의 명칭만으로 선천성 면책을 적용하는 것이 타당한지 검토해야 합니다.
• 주진단명 확인: 만약 혈관 파열로 인해 뇌출혈이 발생했다면, 퇴원요약지나 수술기록지상의 주진단명이 Q28.2가 아닌 뇌내출혈(I61)이나 지주막하출혈(I60) 등 뇌혈관질환 관련 코드로 기재되어 있는지 확인하는 것이 중요합니다. I코드로 분류될 경우 보험금 지급에 훨씬 유리할 수 있습니다.

치료 방법(색전술)의 수술 정의 분쟁

혈관 내에 카테터를 삽입하여 혈류를 차단하는 '색전술'이 약관상 '수술'에 해당하느냐에 대한 논란도 빈번합니다.

• 수술 정의의 차이: 일부 보험사는 피부를 절개하거나 절단하는 과정이 없는 색전술은 약관상 수술의 정의(절개, 절단)에 부합하지 않는다고 주장하며 수술비 지급을 거절할 수 있습니다.
• 가입 시기별 약관 검토: 2009년 이후 체결된 약관 중에는 '혈관 내 시술'을 수술의 범위에 포함하는 경우가 많으므로, 반드시 본인이 가입한 시점의 약관을 확인해야 합니다.
• 작성자 불이익 원칙: 만약 약관의 의미가 모호하여 수술 여부를 판단하기 어렵다면, 약관을 만든 보험사에 불리하게, 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 '작성자 불이익의 원칙'을 검토해 볼 수 있습니다.
• 독립적 의료 행위 소명: 색전술이 다른 수술(개두술 등)을 위한 단순한 전처치에 불과하다는 주장에 대해서는, 색전술 자체가 혈류 차단이라는 명확한 목적을 가진 독립적인 의료 행위임을 증명하는 것이 핵심입니다.

예방적 치료와 질병 치료의 구분

출혈이 발생하기 전, 파열을 막기 위해 시행하는 예방적 치료에 대해서도 보험금 지급 여부가 쟁점이 될 수 있습니다.

• 단순 예방 vs 직접적인 치료: 보험사는 출혈이 없는 상태에서의 처치를 '질병의 치료'가 아닌 '단순 예방'으로 간주하여 지급을 거절할 수 있습니다.
• 치료 목적의 소명: 하지만 미파열 상태의 뇌동정맥기형은 이미 질병이 존재하는 상태이며, 파열을 막기 위한 치료는 질병의 악화를 방지하기 위한 직접적인 치료 목적에 해당할 가능성이 있습니다. 따라서 해당 처치가 단순 건강검진 차원이 아닌, 질병 치료를 위한 필수적인 과정이었음을 소명해야 합니다.

[요점 정리]

• Q28.2 코드는 '선천성' 명칭 때문에 면책 위험이 높으므로, 출혈 발생 시 I코드가 적용되었는지 확인해야 합니다.
• 색전술은 가입 시기 약관에 따라 수술 인정 여부가 달라질 수 있으며, 약관의 모호함은 고객에게 유리하게 해석될 여지가 있습니다.
• 파열 전 치료라도 질병의 악화를 막기 위한 직접적인 치료 목적임을 입증하는 것이 중요합니다.