심장부정맥 진단비 청구, 고지의무 위반이 있어도 보험금을 받을 수 있는 이유

고지의무 위반과 보험금 지급의 상관관계

보험 계약을 체결할 때 계약자는 과거의 질병 이력이나 건강 상태 등 보험사가 계약 여부를 결정하는 데 중요한 정보를 사실대로 알려야 합니다. 이를 '고지의무'라고 합니다. 만약 계약자가 중요한 사항을 알리지 않았다면, 보험사는 이를 근거로 보험 계약을 해지할 수 있습니다.

하지만 고지의무를 위안했다고 해서 모든 보험금 지급이 불가능해지는 것은 아닙니다. 상법 제655조 단서에 따르면, 고지의무를 위반한 사실이 보험사고(질병 발생 등)의 발생에 영향을 미치지 않았다는 점이 증명된다면 보험사는 보험금을 지급할 책임이 있습니다. 즉, '알리지 않은 사실'과 '발생한 질병' 사이의 '인과관계'가 핵심입니다.

사례로 보는 인과관계와 보험금 지급 판단

최근 심장부정맥(I49) 진단비를 청구했다가 고지의무 위반 문제로 분쟁이 된 사례를 통해 구체적인 판단 기준을 살펴보겠습니다.

해당 사례의 계약자는 과거에 유사한 심장 질환 진단을 받은 이력이 있었고, 보험 가입 전 복부 초음파 검사에서 신장 낭종이 발견되어 추가 검사를 권유받은 사실을 알리지 않았습니다. 이에 보험사는 두 가지 이유로 보험금 지급을 거절했습니다.

첫째는 과거의 심장 질환 이력(기왕증) 때문이었고, 둘째는 신장 낭종 관련 검사 권유 사실을 알리지 않은 고지의무 위반 때문이었습니다. 이에 대해 법원은 다음과 같은 근거로 보험금 지급이 타당하다고 판단했습니다.

• 질병의 재발과 새로운 사고의 인정: 과거에 유사한 진단을 받았더라도, 보험 기간 중 정상 소견을 보이다가 다시 진단을 받았다면 이는 기존 질병이 그대로 이어진 것이 아니라 보험 기간 중 '새롭게 발생한 사고'로 볼 수 있습니다.
• 인과관계의 부재: 계약자가 고지하지 않은 사항은 '신장 낭종'에 관한 것이었으나, 실제 발생한 보험사고는 '심장부정맥'이었습니다. 신장 질환과 심장 질환 사이에는 의학적·객적 인과관계를 찾기 어렵기 때문에, 고지의무 위반이 보험금 지급을 거절할 정당한 사유가 되지 못한다고 보았습니다.

결과적으로 보험사는 계약을 해지할 수는 있으나, 인과관계가 없는 심장부정맥 진단비에 대해서는 약정한 금액을 지급해야 한다는 판결이 나왔습니다.

보험금 청구 시 주의해야 할 체크포인트

보험금 청구 과정에서 분쟁을 최소화하기 위해서는 다음 사항을 유의해야 합니다.

• 고지 사항의 범위 확인: 보험 가입 시 '계약 전 알릴 의무' 사항에 해당하는지 정확히 확인해야 합니다. 단순한 검사 결과나 수치 변화가 고지 대상인지, 아니면 확정 진단이 대상인지 약관을 살피는 것이 중요합니다.
• 인과관계 입증 준비: 만약 고지 누락이 발생했다면, 해당 누락 사항(예: 특정 부위의 질환)과 현재 청구하려는 질병(예: 다른 장기의 질환) 사이에 의학적 연관성이 없음을 설명할 수 있는 근거가 필요할 수 있습니다.
• 재발 시 진단 시점 확인: 과거에 앓았던 질환이 보험 가입 후 다시 나타난 경우, 가입 전후의 검사 결과(정상 소견 여부 등)가 보험금 지급 여부를 결정하는 중요한 지표가 될 수 있습니다.

요점 정리 고지의무를 위반하여 보험 계약이 해지되더라도, 위반한 내용과 청구한 질병 사이에 인과관계가 없다면 보험금은 지급 대상이 될 수 있습니다.