황반변성 아바스틴 주입술, 수술비 보험금 지급 여부와 판단 기준 안내

아바스틴 주입술과 수술비 보험금의 관계

황반변성은 시력이 저하되거나 사물이 왜곡되어 보이는 질환으로, 이를 치료하기 위해 안구 내에 약물을 직접 주입하는 '아바스틴 주입술'이 시행되기도 합니다. 환자 입장에서는 안구에 직접 주사침을 사용하는 고도의 의료 행위이기에 당연히 '수술'로 인식하여 수술비 보험금을 청구하는 경우가 많습니다.

그러나 보험 약관에서 정의하는 '수술'의 범위는 환자의 체감이나 시술의 난이도와는 별개로 법적·약관적 해석을 따릅니다. 많은 경우 보험사는 이를 수술이 아닌 '시술' 또는 '투약'으로 분류하여 수술비 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

대법원 판례에 따른 수술 여부 판단 기준

보험금 지급 여부를 결정짓는 핵심은 해당 의료 행위가 보험 약관상 '수술'의 정의에 부합하는지 여부입니다.

• 판단 근거: 대법원은 과거 판례(2015. 5. 28. 선고 2014다222015)를 통해 아바스틴 주입술과 같은 안구 내 약제 주입 행위가 생체에 절단이나 적제 등의 조작을 가하는 '수술'로 보기 어렵다고 판단한 바 있습니다.
• 결과: 해당 판례 이후로 많은 보험사에서는 아바스틴 주입술을 수술로 인정하지 않는 것이 일반적인 기준이 되었습니다. 따라서 단순히 주사침을 사용하는 행위만으로는 수술비 특약에 따른 정액 보험금을 받기 어려울 수 있습니다.

보험금 청구 시 체크포인트

아바스틴 주입술을 시행받은 경우, 수술비 보험금 외에 다음과 같은 경로를 통해 보장 가능성을 확인해야 합니다.

• 전용 특약 확인: 최근 출시된 일부 건강보험이나 특정 특약 중에는 '안구주입술' 또는 '황반변성 치료비'를 별도로 명시하여 보장하는 경우가 있습니다. 본인이 가입한 약관에 해당 항목이 포함되어 있는지 확인이 필요합니다.
• 실손의료비 청구: 수술비 특약(정액보상)에서 지급 대상이 아니더라도, 실제 발생한 병원비를 보상하는 실손의료비(실비보험)에서는 통원 또는 입원 한도 내에서 보상 대상이 될 수 있습니다.
• 증빙 서류 준비: 실손의료비 청구 시에는 진료비 세부내역서와 영수증을 정확히 챙겨야 하며, 가입 시기와 약관에 따라 본인 부담금이 달라질 수 있음을 유의해야 합니다.

요약하자면, 아바스틴 주입술은 일반적인 수술비 특약에서 수술로 인정받기 어려울 수 있으나, 별도의 안구주입술 특약이나 실손의료비 담보를 통해 실제 치료비에 대한 보상을 확인해 볼 수 있습니다.