약값 환급받았다고 보험금 지급 거절... 이거 맞는 건가요?

Question

최근에 특정 약제 비용을 제약사 측에서 일부 환급해 주는 일이 있었습니다. 제조 공정상의 문제로 해당 기간 복용분에 대해 소급 적용을 해준다고 하더라고요. 그래서 저는 제약사에서 돌려받은 금액을 제외하고, 제가 실제로 부담했던 나머지 비용에 대해서만 4세대 실손 보험금을 청구했습니다.

그런데 보험사 쪽 답변이 너무 황당합니다. 약관에 명시된 내용도 아닌데, 제약사에서 환급을 받았으니 이 부분은 지급이 어렵다고 하네요. 제가 가입할 때 고지의무도 다했고, 4세대 실손이라 급여 항목은 20%, 비급여 항목은 30% 자기부담금이 발생하는 구조라는 것도 정확히 알고 청구했거든요.

단순히 제가 지출한 비용에 대해서만 청구한 건데, 왜 제약사와의 환급 건을 엮어서 지급을 미루는지 모르겠습니다. 담당자에게 따져 물으니 제대로 된 설명은커녕, 정 억울하면 금융위원회에 가서 물어보라는 식으로 말을 돌리는데 정말 허탈하네요. 혹시 비슷한 경험 있으신 분 계실까요?

보험지식인 · Accepted Answer

진짜 답답하시겠어요. 보험사는 꼭 이런 식으로 논점을 흐리더라고요.

초보맘 · Answer

혹시 4세대 실손 맞으시죠? 4세대는 비급여 자기부담금이 30%라 계산이 더 예민하더라고요.

억울한가입자 · Answer

네, 2021년 7월 이후에 가입한 4세대예요. 비급여 부분 계산은 정확히 해서 청구했습니다.

민원전문가 · Answer

'이득금지의 원칙'을 들먹이는 것 같은데, 약관상 제3자로부터 받은 환급금이 보험금 지급 제한 사유인지부터 확인해보셔야 해요.

질문쟁이 · Answer

그럼 환급받은 금액을 제외하고 순수하게 본인 부담했던 금액만 영수증에 찍혀 있나요?

억울한가입자 · Answer

네, 환급받은 건 빼고 제가 실제로 결제했던 금액에 대해서만 세부내역서랑 같이 제출했습니다.

꼼꼼이 · Answer

진료비 세부내역서에 환급된 금액이 어떻게 표시되어 있는지가 관건일 것 같아요. 금액이 꼬여 있으면 보험사가 딴소리하기 좋거든요.

데이터뱅크 · Answer

보험사 민원실에 먼저 정식으로 이의제기 하시고, 안 되면 금감원 민원 넣는 수밖에 없습니다.

슬기로운보험생활 · Answer

저도 예전에 비급여 항목 때문에 지급 거절당한 적 있는데, 서류 다시 준비해서 재청구하니까 결국 나오긴 하더라고요. 힘내세요!

둥둥이 · Answer

진짜 너무하네요. 금융위원회에 물어보라는 건 정말 무책임한 답변이네요.

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