본인부담상한제 환급금 받으면 실손 보험금에서 깎이나요? 너무 막막하네요.

Question

최근에 병원비가 좀 많이 나와서 실손 청구를 준비 중인데, 문득 걱정되는 게 생겼어요. 이번에 건강보험공단에서 본인부동상한제 때문에 개인별 상한액을 초과한 금액을 나중에 돌려준다는 안내를 받았거든요.

그런데 알고 보니 보험사에서는 이 환급금만큼은 실손 보험금에서 제외하고 지급하려고 한다는 이야기가 있더라고요. 즉, 공단에서 돌려받을 돈은 내가 실제로 손해 본 비용이 아니라고 보고, 그 금액만큼을 보험금에서 공제하고 지급한다는 거죠.

저는 2022년에 가입한 4세대 실손이라 급여 항목은 20%, 비급여는 30%씩 자기부담금이 발생하는 구조인데, 만약 상한제 환급금까지 빠지게 되면 정말 남는 게 없나 싶어서 막막합니다. 혹시 저처럼 상한제 환급금 때문에 보험금 지급 분쟁 겪어보신 분 계실까요? 어떻게 대응하셨는지 궁금합니다.

보험고수 · Accepted Answer

저도 예전에 똑같은 문제로 보험사랑 실랑이했어요. 상한제 초과분은 보험사 입장에서 '이득 금지 원칙'을 내세우며 공제하려고 하더라고요.

초보맘 · Answer

혹시 4세대 실손만 해당되는 건가요? 저 1세대인데...

헷갈리는실비족 · Answer

1세대도 원칙적으로는 보험사가 환급금만큼 공제하려고 할 거예요. 다만 세대별로 약관 해석이 조금씩 다를 수 있어서 꼭 확인이 필요해요.

서류장인 · Answer

청구하실 때 진료비 세부내역서랑 영수증은 기본이고, 공단에서 받은 안내문도 같이 챙겨두시는 게 나중에 증빙하기 좋아요.

질문쟁이 · Answer

그럼 비급여 항목도 상한제 대상에 포함되나요?

헷갈리는실비족 · Answer

비급여는 보통 상한제 대상에서 제외되는 걸로 알고 있어요. 상한제는 급여 항목에 대해서만 적용되니까 그 부분은 다행이죠.

슬픈하루 · Answer

진짜 병원비 무서워서 병원도 못 가겠어요. ㅠㅠ

정보알림 · Answer

4세대 실손은 2021년 7월 이후 가입자분들이라면 자기부담금 비율을 꼭 확인해보세요. 급여 20%, 비급여 30%라 생각보다 부담될 수 있어요.

지나가는길 · Answer

요즘은 실손24 앱 쓰면 전자청구가 가능해서 서류 제출도 편하더라고요. 한번 확인해보세요.

팩트체크 · Answer

보험사가 나중에 공단 자료 조회해서 환급금 나온 거 확인되면, 지급했던 보험금 환수해가는 경우도 있으니 주의해야 합니다.

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