경동맥 협착증(I65.2) 진단비, 보험금 지급 거절 시 확인해야 할 핵심 포인트

경동맥 협착증(I65.2) 진단과 보험금 지급 분쟁

건강검진이나 두통, 어지럼증 등의 증상으로 검사를 진행하다 보면 경동맥 협착증 진단을 받는 경우가 있습니다. 특히 진단서에 경동맥 협착증을 의미하는 질병코드 I65.2가 기재되어 있다면, 가입자는 뇌혈관질환 진단비를 받을 수 있을 것으로 기대하게 됩니다.

하지만 실제 보험금 청구 과정에서는 예상치 못한 부지급 통보를 받는 사례가 빈도 높게 발생합니다. 보험사 측에서는 협착률이 낮다거나, 환자에게 별다른 신경학적 증상이 없다는 점을 근거로 지급을 거절하는 경우가 많기 때문입니다. 단순히 질병코드를 부여받았다고 해서 보험금 지급이 자동으로 확정되는 것은 아니라는 점을 유의해야 합니다.

보험사가 보험금 지급을 거절하는 주요 논리

보험사가 약관을 근거로 보험금 지급을 제한할 때 주로 내세우는 방어 기제는 다음과 같습니다.

• 협착 정도의 미달: 혈관이 일정 수준(예: 50%) 이상 좁아지지 않았으므로 임상적으로 유의미한 질병으로 보기 어렵다는 주장입니다.
• 무증상 상태의 강조: 어지럼증이나 마비와 같은 명확한 신경학적 결손 증상이 없으므로, 이를 질병이 아닌 단순한 혈관의 상태 변화로 치부하는 경우입니다.
• 의료자문을 통한 진단 부정: 보험사 협력 의료기관의 자문을 통해 해당 상태를 '진단 확정'으로 보기 어렵다는 소견을 확보하여 지급을 거절합니다.
• 검사 방법의 적절성 문제: 혈관 조영술과 같은 보다 정밀하고 침습적인 검사를 시행하지 않았다는 점을 근거로 진단의 불충분함을 주장하기도 합니다.

이러한 보험사의 주장과 이에 대응할 수 있는 논리는 다음과 같은 차이가 있습니다.

| 구분 | 보험사의 주장 | 대응 가능한 반박 근거 | | :--- | :---서술 내용 중략| :---| | 진단 기준 | 협착률 50% 이상 필수 | 약관상 특정 협착률 수치가 명시되지 않았다면 다툴 수 있음 | | 증상 유무 | 신경학적 결손 필요 | 무증상이라 하더라도 KCD 기준상 명확한 질병 분류에 해당함 | | 판독 결과 | 단순 노화에 의한 변화 | 혈류 속도 변화 등 병적인 협착을 입증하는 수치 제시 가능 |

보험금 지급을 위해 확인해야 할 체크포인트

보험금 부지급 통보를 받았다면, 단순히 억울함을 호소하기보다 의학적·약관적 근거를 찾아 재심사를 준비해야 합니다.

• 영상 판독지 정밀 분석: MRI, CT, 경동맥 초음파 결과지 내의 세부 수치를 확인해야 합니다. 예를 들어, 단순한 협착 정도뿐만 아니라 '플라크(Plaque) 형성'이나 '혈류 속도의 유의미한 변화'와 같은 표현이 있다면 이는 병적인 상태를 입증하는 중요한 단서가 될 수 있습니다.
• KCD(한국표준질병사인분류) 기준 적용: 보험사의 주관적인 판단이 아닌, 통계적 분류 기준인 KCD 기준에 따라 해당 질병이 명확히 분류되었음을 논리적으로 제시해야 합니다.
• 의료자문 동의 시 주의사항: 보험사가 진행하는 일방적인 의료자문에 무조건 동의하기보다는, 제출된 자료가 어떻게 해석될 수 있는지 전문가와 먼저 상의하는 것이 안전합니다나 합니다.
• 논리적 의견서 제출: 검사 기록과 판독 내용을 종합하여, 해당 질환이 왜 약관에서 정한 뇌혈관질환 담보 범위에 포함되는지를 설명하는 의견서를 준비해야 합니다.

경동맥 협착증 진단비 분쟁은 단순히 질병코드의 존재 여부만으로 결정되지 않습니다. 영상 판독지에 기록된 세부적인 수치와 의학적 해석이 지급 여부를 결정짓는 핵심 요소가 될 수 있습니다.

요점 정리

• I65.2 코드를 받았더라도 협착률이나 증상 부재를 이유로 보험금이 거절될 수 있습니다.
• 보험사의 거절 논리에 맞서 영상 판독지의 세부 수치와 KCD 기준을 활용한 대응이 필요합니다.
• 의료자문이나 현장 조사 시에는 객관적인 근거를 바탕으로 신중하게 대응해야 합니다.