대뇌죽상경화증(I67.2) 진단 시 뇌혈관질환 진단비 분쟁과 대응 핵심 정리

대뇌죽상경화증(I67.2)의 정의와 위험성

대뇌죽상경화증은 뇌로 혈액을 공급하는 혈관 벽에 콜레스테롤이나 지방 등 노폐물이 쌓이면서 혈관이 딱딱해지고 통로가 좁아지는 상태를 의미합니다. 한국표준질병사인분류(KCD)상 I67.2 코드가 부여되는 질환입니다.

마치 오래된 수도관 내부에 이물질이 쌓여 물의 흐름을 방해하는 것과 유사한 원리입니다. 혈관 통로가 좁아지면 뇌로 가는 혈류량이 감소하게 되며, 이는 극심한 어지럼증, 두통, 혹은 신체 한쪽의 마비 증상을 유발할 수 있습니다. 증상이 심화될 경우 뇌경색 등 중증 뇌혈관 질환으로 이어질 가능성이 있어 주의가 필요한 질병입니다.

보험금 지급 거절이 발생하는 주요 사유

대뇌죽상경화증 진단을 받았더라도 보험사가 뇌혈관질환 진단비를 즉시 지급하지 않는 경우가 빈번하게 발생합니다. 보험사 측에서 주로 내세우는 부지급 논리는 다음과 같습니다.

• 경동맥 초음파 결과와의 괴리: 경동맥 초음파상에는 혈관 벽의 변화가 관찰되더라도, 이것이 실제 대뇌 혈관의 직접적인 협착이나 질환으로 이어졌다고 보기 어렵다는 논리입니다.
• 경미한 협착률: 정밀 영상 검사(MRI, MRA 등) 결과, 혈관이 좁아진 정도(협착률)가 일정 기준(예: 50% 미만)에 미치지 못할 만큼 경미하다는 점을 근거로 듭니다.
• 임상적 증상 부재: 환자가 호소하는 어지럼증이나 신경학적 결손 증상이 의학적으로 뚜렷하지 않으며, 단순히 노화에 따른 자연스러운 혈관 변화로 치부하는 경우입니다.

이처럼 보험사는 단순한 질병 코드의 존재 여부뿐만 아니라, 혈관의 협착 정도와 환자가 겪는 실제적인 증상을 종합적으로 검토하여 지급 여부를 결정합니다.

진단비 분쟁 시 확인해야 할 대응 전략

만약 보험사로부터 현장 심사나 의료자문을 예고받았다면, 객관적인 의학적 근거를 확보하는 것이 중요합니다.

• 정밀 영상 자료의 재검토: MRI나 MRA 등 정밀 영상 자료를 통해 혈관 내벽의 플라크(죽상판) 형성 상태와 혈관 협착의 정도를 명확히 확인해야 합니다. 단순히 좁아진 정도뿐만 아니라, 혈관 내벽의 불안정성이 혈류 흐름에 어떤 영향을 미치는지 파악하는 것이 핵심입니다.
• 임상적 증상 소명: 환자가 겪고 있는 어지럼증, 편측 마비, 감각 이상 등의 증상이 혈관 협착과 의학적으로 어떻게 연결되는지 주치의의 소견을 통해 입증할 필요가 있습니다.
• 의료자문 대응 주의: 보험사 측에서 진행하는 의료자문에 무조건적으로 동의하기보다는, 필요 시 객다면 판단을 위해 동시감정을 요청하는 등 신중한 접근이 필요합니다. 약관상의 진단 기준과 영상 검사상의 소견이 일치함을 증명하는 것이 관건입니다.

요점 정리

• 대뇌죽상경화증(I67.2)은 단순 코드 유무보다 혈관 협착 정도와 임상적 증상 입증이 중요합니다.
• 보험사는 노화나 경미한 협착을 이유로 지급을 거절할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
• 영상 자료(MRI, MRA)와 의학적 소견을 통해 혈류 저하 및 위험성을 증명하는 것이 핵심입니다.