실손보험 사기 방지 강화, AI와 기관 간 데이터 교환으로 대응 체계 구축

지능화되는 실손보험 사기, AI 기술로 대응

최근 실손보험을 대상으로 한 사기 수법이 매우 정교해지고 있어요. 과거에는 단순한 허위 청구가 주를 이뤘다면, 최근에는 인공지능(AI) 기술을 악용하여 진료 기록을 위조하거나, 요양병원에서 진료비를 환급해 주는 이른바 '페이보(Pay-back)' 형태의 조직적인 사기가 사회적 문제로 떠오르고 있습니다.

이러한 보험사기는 보험금 지급 규모를 비정상적으로 키우는 원인이 돼요. 보험금 누수가 심화되면 결국 보험사의 손해율이 상승하게 되고, 이는 선량한 가입자들이 부담해야 할 보험료 인상으로 이어질 가능성이 높습니다. 따라서 보험사기 방지 체계를 강화하는 것은 가입자 전체의 경제적 이익을 보호하는 일과 직결됩니다.

심평원·건보공단과 데이터 공유를 통한 교차 검증

그동안 보험사기 적발에는 한계가 있었어요. 보험사와 공공기관 간의 정보 교류가 원활하지 않아, 보험사가 개별적으로 조직적인 사기 징후를 포착하는 데 어려움이 많았기 때문이에요. 이를 해결하기 위해 금융당국은 건강보험심사평가원(심평원) 및 국민건강보험공단(건보공단)과 데이터를 교환하는 협력 체계를 구축할 계획이에요.

• 데이터 크로스체크: 병원 등 요양기관에 기록된 요양급여 데이터와 보험사의 청구 데이터를 대조하여, 제출된 진료 기록의 진위 여부를 확인하는 작업이 가능해져요.
• 통합 대응 플랫폼: 보험사기뿐만 아니라 불법 사금융 등과 연계된 범죄를 통합적으로 관리할 수 있는 보편적 플랫폼 역할을 수행할 예정이에요.
• 수사기관과의 공조: 확보된 데이터를 바탕으로 경찰 등 수사기관과 유기적인 관계를 구축하여, 적발된 사기 행위에 대해 실질적인 처벌이 이루어지도록 힘을 싣게 됩니다.

이러한 체계가 갖춰지면 AI 기술을 활용해 패턴을 분석하고, 위조된 진료 기록을 실시간으로 탐지하는 시스템 개발도 가속화될 것으로 보여요.

보험 가입자가 유의해야 할 체크포인트

보험사기 방지 체계가 강화되는 것은 선량한 가입자를 보호하기 위한 필수적인 과정이에요. 다만, 심사 과정이 더욱 정교해지는 만큼 가입자 스스로도 몇 가지 사항을 유의할 필요가 있어요.

• 청구 서류의 정확성: 진료 기록이나 영수증 등 보험금 청구 시 제출하는 서류에 오류가 없는지 확인해야 해요. 서류상의 미비점은 심사 지연의 원인이 될 수 있습니다.
• 변화하는 보장 내용 숙지: 2026년 5월부터 출시된 5세대 실손보험의 경우, 비중증 비급여에 대한 자기부담률(50%) 등 기존 세대와 다른 구조를 가지고 있어요. 본인이 가입한 세대의 보장 범위와 자기부담 구조를 명확히 알고 있어야 정확한 청구가 가능해요.
• 보험금 지급 심사 강화 대비: 데이터 교차 검증이 강화됨에 따라, 과거보다 더욱 꼼꼼한 심사가 이루어질 수 있다는 점을 인지해야 해요.

요약하자면, 금융당국은 AI와 공공기관 데이터 공유를 통해 실손보험 사기 대응력을 높여 보험금 누수를 막고 가입자를 보호하려 노력하고 있습니다.