보험끝
보험금 청구/분쟁

무릎 전방십자인대 수술 후 보험금 청구했는데, 과거 손목 치료 때문에 조사 나온 상황입니다...

얼마 전 운동하다 무릎을 크게 다쳐서 전방십자인대 재건술을 받고 입원 치료까지 마쳤습니다. 수술비랑 입원비가 꽤 나와서 바로 실손 보험금을 청구했는데요. 며칠 뒤에 보험사에서 현장 심사를 나오겠다고 연락이 왔습니다.

처음에는 단순히 서류 확인하러 오시는 줄 알았는데, 알고 보니 제 과거 병력을 확인하겠다고 하시네요. 가입할 때 특별한 건 없다고 말씀드렸는데, 문득 5개월 전쯤 손목이 좀 뻐근해서 정형외과 가서 물리치료 몇 번 받았던 게 떠올라 너무 불안합니다.

당시에는 그냥 단순 건초염 같다고 해서 금방 좋아졌고, 약 처방받고 물리치료 2~3회 정도 받은 게 전부거든요. 지금 문제는 무릎인데, 예전 손목 치료 이력이 고지의무 위반(알릴의무 위반)에 해당될 수 있을까요?

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3개월 이내나 1년 이내 치료 이력 같은 항목에 걸리는 건 아닌지, 그리고 부위가 아예 다른데도 이것 때문에 이번 무릎 수술 보험금 지급이 거절되거나 계약 자체가 해지될 수도 있는지 너무 걱정됩니다. 혹시 비슷한 경험 있으신 분 계실까요?

이 글은 이렇게 만들어졌어요

여러 곳의 보험 고민을 참고해, 개인정보는 지우고 보험끝이 새로 정리한 이야기예요.

특정 보험사나 상품을 권하지 않아요. 보험 이해를 돕기 위한 정보 제공 목적이에요.

같이 고민한 사람들 11

보험고수

아이고... 손목이랑 무릎은 인과관계가 없어서 괜찮을 수도 있는데, 조사 나오면 일단 다 들여다보긴 하더라고요. 힘내세요.

초보설계사

5개월 전이면 '3개월 이내 의료행위'에는 해당 안 되지만, 만약 그때 추가 검사나 추적 관찰 소견이 있었다면 '1년 이내 재검사/추적관찰' 항목에 걸릴 수도 있어요.

욱신욱신무릎작성자

아... 재검사라고 할 만한 건 없었는데, 혹시나 해서 다시 확인해봐야겠네요. 너무 떨립니다.

질문쟁이

혹시 그때 물리치료 받으면서 처방받은 약 중에 7일 이상 처방받은 건 없었나요? 7일 이상 약 처방도 고지 대상이거든요.

욱신욱신무릎작성자

아, 확인해보니 그때 약은 3일치 정도만 받았어요. 그건 괜찮겠죠?

닥터킴

부위가 다르더라도 고지의무 위반이 인정되면 계약 해지 사유가 될 수 있어서 조심해야 합니다. 인과관계가 없다는 걸 잘 소명하는 게 관건이에요.

민들레

저도 예전에 위염 때문에 고지 누락했다가 조사 나온 적 있는데, 다행히 부위가 달라서 보험금은 나왔어요.

궁금해요

만약 고지의무 위반으로 판명 나면, 이번 무릎 수술비만 안 나오는 건가요 아니면 전체 보험이 다 해지되는 건가요?

욱신욱신무릎작성자

저도 그게 제일 무서워요. 이번 청구 건만 거절되는 건지, 아니면 보험 자체가 깨지는 건지... ㅠㅠ

보험다알아

조사원 오시면 숨기지 마시고, 당시 상황(단순 통증, 단기 치료)을 사실대로 말씀하시되 무릎과는 무관하다는 점을 강조하세요.

슬픈하루

힘내세요 작성자님. 잘 해결되길 바랍니다.

나도 청구 막힌 적 있다면, 지금 상태만 같이 봐요

혼자 고민하기 어려운 부분이에요. 지금 어떤 상태인지 같이 볼게요.

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