뇌하수체선종 양성 판정, 암진단비 청구 분쟁 중인데 너무 막막하네요..

Question

최근에 아버지가 뇌하수체선종 진단을 받으셨어요. 수술도 쉽지 않은 위치라 가족 모두가 경황이 없는데, 보험금 청구 과정에서 예상치 못한 벽에 부동하게 되었습니다.

분명 진단서에는 종양이라고 명시되어 있는데, 보험사 측에서는 질병분류코드상 양성(D코드)에 해당하며 암(C코드)으로 볼 근거가 없다고 지급 거절 통보를 해왔습니다. 조직검사결과지(Pathology Report)를 다시 확인해보니 악성 특징이 아주 미미하게나마 언급될 여지가 있는 것 같은데, 단순히 양성이라는 이유만으로 암진단비 지급을 거절하니 너무 억울합니다.

수술비나 입원비는 실손의료비에서 어느 정도 해결되겠지만, 암진단비 규모가 워서 이 부분을 꼭 다퉈보고 싶거든요. 혹시 저처럼 양성 종양을 경계성 종양이나 악성으로 인정받아 보상받으신 사례가 있을까요? 자녀인 제가 대리로 손해사정사님을 선임하거나 분쟁을 진행할 때, 위임장이나 가족관계증명서 외에 준비해야 할 핵심 서류가 무엇인지도 궁금합니다.

Accepted Answer

정말 힘드시겠어요.. 종양은 코드 해석에 따라 결과가 천차만별이라 전문가 도움 없이는 정말 어렵습니다.

Answer

혹시 보험사에서 거절 사유 적힌 '지급결정 안내문'은 받으셨나요? 거기에 구체적인 근거가 있어야 대응이 가능해요.

Answer

네, 안내문 받았는데 조직검사 결과상 악성 소견이 부족하다는 내용이 적혀있더라고요. 그 문구 때문에 더 답답합니다.

Answer

저도 예전에 유사한 케이스로 고생했는데, 결국 조직검사결과지 재검토해서 뒤집은 적 있어요. 힘내세요!

Answer

자녀분이 대리로 진행할 때 보험사에 제출해야 하는 서류가 정확히 뭐가 있을까요?

Answer

일단 위임장이랑 인감증명서, 그리고 아버님 신분증 사본 등이 필요하다고 들었는데 더 있을지 찾아보는 중이에요.

Answer

4세대 실손이면 비급여 부분 자기부담금이 30%나 돼서, 진단비 못 받으면 병원비 부담이 정말 크시겠어요.

Answer

암진단비는 코드(C코드)가 핵심이라, 의사 선생님께 코드 변경 가능성 여부를 먼저 여쭤보는 것도 방법입니다.

Answer

힘내세요. 이런 건 혼자 싸우기보다 전문적인 조언을 꼭 받으시는 게 정신 건강에 좋습니다.

Answer

혹시 고지의무 위반 문제는 없는지도 체크해보셔야 해요. 예전에 비슷한 증상으로 진료받으신 적 있는지요.

Answer

다행히 예전에는 관련해서 병원 간 적은 없어서 고지의무 쪽은 크게 걱정 안 해도 될 것 같아요.

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